Jaterní testy a srdeční enzymy

Pro ty z vás, kteří občas navštíví lékaře, jsou odesláni na odběr krve a pak  nechápavě pročítají seznam biochemických zkratek a čísel, je určen příspěvek Ondry Vojtěchovského.
Článek je zaměřen na velice zajímavou a pro kontrolu tréninku "lukrativní" skupinu laboratorních krevních vyšetření - jaterní testy a enzymy srdečního svalu.

Jaterní testy

Alaninaminotransferáza (ALT)
Norma: 0,1 – 0,78 mikrokat/l
Běžné hodnoty bez zátěže: 0,2 – 0,25
Dynamika: hodiny až dny
Cena: 20 Kč
Aspartátaminotransferáza (AST)
Norma: 0,05 – 0,72 mikrokat/l
Běžné hodnoty bez zátěže: 0,2 – 0,25
Dynamika: hodiny až dny
Cena: 20 Kč
Bilirubin celkový (bili)
Norma: 2-17 mikromol/l
Dynamika: hodiny až dny
Cena: 25 Kč
Gammaglutamyltransferáza (GGT, často nesprávně označována jako GMT)
Norma: 0,05 – 0,72 mikrokat/l
Dynamika: hodiny až dny
Cena: 20 Kč
Podobně jako krevní obraz, „zánětlivé markery“ nebo iontogram tvoří i jaterní testy ustálenou skupinu laboratorní vyšetření, kterou vám každý klinicky pracující lékař vyjmenuje, i kdybyste ho ve tři hodiny ráno vzbudili (což se také ve službě pravidelně děje ;-). Jak tomu u podobných pojmů z oborových hantýrek bývá, vystihuje termín sice trefně hlavní účel, jednotlivá vyšetření nám dokážou říct mnohem víc než jen o játrech. Na druhou stranu jsou i další vyšetření, podávající určitý obraz o stavu jater a přitom se mezi jaterní testy nezahrnují – například celková bílkovina a albumin z minulého dílu nebo testy na některé faktory srážlivosti krve.
Jaterní testy zahrnují především stanovení hladin tří enzymů, takzvaných transferáz (trasferáza znamená jednoduše řečeno enzym přenášející něco někam, to něco je nějaký atom nebo skupina atomů, kdyby to byl elektron, tak to není transferáza, ale oxidoreduktáza).

  • Jak správně trénovat? Rubrika sportovní trénink

    Alaninaminotransferáza (ALT) a Aspartátaminotransferáza (AST) přenášejí aminoskupinu NH2- každá z/na „svou“ aminokyselinu (alanin, resp aspartát), Gammaglutamyltransferáza (GGT) pak celý glutathionový zbytek na nějakou jinou aminokyselinu. Jak vidno, názvy enzymů jsou to tedy sice téměř všeříkající, nicméně téměř alespoň pro mě téměř nezapamatovatelné a k tomu samy o sobě každý zaberou téměř řádku textu. Proto se v dalším textu budu držet pouze zavedených zkratek.

Hned na začátku je dobré si říct, že ačkoliv se jedná o „jaterní testy“, jsou tyto enzymy v různé míře přítomné ve všech buňkách a jejich zvýšení (dolní meze jsou tak nízké, že o snížení nemusíme uvažovat) nemusí ukazovat jen na játra.

Je tedy dobré si o nich povědět něco víc.
AST je enzym s největší koncentrací nejen v játrech, ale také v kosterním a srdečním svalu. Vyskytuje se nejen v cytoplasmě (dejme tomu základní náplni) buněk, ale i v mitochondriích (to jsou ty malé, značně samostatné „elektrárničky“ buňky). Z nějakého důvodu je v buňce první na ráně a tak bývá v případě akutního jaterního poškození jeho hladina relativně (a protože mají podobné rozsahy tak i v absolutních číslech) vyšší než u ALT. Pokud se ovšem jedná o izolované zvýšení AST a ostatní jaterní testy jsou normální, ukazuje tento enzym na možnou jinou příčinu – na svaly. Nakonec ještě mnemotechnická pomůcka pro ty, kdo si podobně jako já nedokážou zaboha zapamatovat, který že enzym je od svalů: Svaly=AST.
ALT je na rozdíl od AST obsaženo v největší míře v játrech. Proto zvýšené ukazuje vždy na játra (i když samozřejmě současné svalové poškození, například při úraze, nevylučuje). Izolovaná elevace ALT se pokud vím nevyskytuje, relativně vyšší ALT oproti AST může znamenat fázi hojení jaterního poškození, kdy se zdá, že AST se „hojí rychleji“.
GMT je stanovováno poměrně zřídka, protože jeho hladina víceméně kopíruje hladiny předchozích dvou – s jednou důležitou vyjímkou. Je to totiž enzym účastnící se odstraňování mnoha jedů, zahrnujících v tomto případě i léky a alkohol. Izolované nebo výrazně disproporcionální zvýšení GMT v lékařské praxi signalizuje zhusta alkoholika či alespoň pořádnou pařbu v několika předchozích dnech či pravidelného uživatele léků (včetně narkomanů). Předpokládám, že analogicky bude zvýšené GMT u sportovců pomáhajících si k lepším výsledkům anaboliky. Stejně jako u mnoha předchozích i následujících vyšetření se nejedná o průkazné vyšetření, pouze o nález vzbuzující v daných souvislostech důvodné podezření.
Bilirubin je jediný „neenzym“ v tomto článku. Je rozpadovým produktem jedné části krevního barviva hemoglobinu – hemu. Když hemoglobin doslouží, je „rozebrán“ v játrech a bilirubin je jako odpad vyloučen do žluči a s ní žlučovody do střeva. A protože je příroda na rozdíl od člověka šetrná, využije i zdánlivý odpad – žluč a bilirubin umožňuje vstřebávání tuků tím, že je „emulguje“, to jest činí rozpustnými ve vodě a vstřebatelnými střevní stěnou.
Jako odpad ovšem bilirubin do krve nepatří a k jeho zvýšení dochází tehdy, pokud v játrech něco neběhá – proto je součástí jaterních testů.

Obvykle to něco bývá na úrovni vylučování bilirubinu do žluči – ať už na úrovni buňky (v případě tzv. Infekčních žloutenek) nebo na mechanické úrovni překážky odtoku žluče (typicky žlučový kámen). Velmi zjednodušeně v prvním případě letí nahoru enzymy zároveň s bilirubinem (protože příčinou je přímo porucha buňky) v případě druhém bilirubin o něco přechází enzymy (protože buňky jsou poškozovány až druhotně vracejícím se bilirubinem). V každém případě je na první pohled viditelným příznakem tzv. hyperbilirubinémie „žloutenka“, žlutavé zbarvení, která jak vidno nemusí být vždy jen infekční, jak je všeobecně zažité.
Příčiny žloutenky ale mohou ležet i mimo játra, například v případě zvýšeného rozpadu červených krvinek a tím i hemoglobin. Medicínských důvodů může být mnoho, z těch sportovních může připadat v úvahu opět i doping, tentokrát krevní.

Organismus si nadbytečné červené krvinky, ať už získaných jakkoliv, nemá důvod držet příliš dlouho a někdy se jich může zbavovat tak razantně, že přebytek hemoglobinu nedokáže dostatečně rychle vylučovat do žluči. Dlužno dodat, že naprosto nejčastější příčinou lehké žloutenky u sportovců je tzv. Gilbertův syndrom, působený dědičně defektním enzymem bilirubín-UDP-glukuronosyltransferázou. Onemocnění je to v podstatě neškodné, nositelé této vady pouze v případě fyzického stresu všemožného druhu (od hladovění přes sport až po horečku) nepatrně zežloutnou. Je zajímavé, že jinak bývají, alespoň podle mého pozorování, nositelé této poruchy štíhlí a sportovně nadprůměrně disponovaní (a nebo je to tím, že se v jiné než sportovní společnosti prakticky nepohybuji ;-)

Kreatinkináza (CK)
Norma: muži 0,2 – cca 4,3 mikrokat/l, ženy 0,2 – cca 3,1 mikrokat/l (liší se podle věku)
Běžná hodnota bez zátěže: okolo 1,0
Dynamika: hodiny
Cena: 50 Kč
Kreatinkináza srdeční izoenzym (CK-MB)
Norma: 0,0 – 5,0 mikrog/l
Dynamika: hodiny Cena: 250 Kč
Kreatinkináza (CK) je enzym přenášející „makroergní fosfát“ (ono univerzální energetické platidlo) tam a zpátky mezi molekulou kreatinu (C ? CP) a adenozin di a tri fosfátu (ATP a ADP). Jako takový je přítomný hlavně ve tkáních s vysokou oxidativní aktivitou – kosterních svalech, srdci a mozku. Skládá se vždy ze dvou komponent a v každém z těchto orgánů má trochu jinou podobu (tzv. izoenzim) danou jejich různou kombinací – ve svalech je to kombinace MM, v srdci mix MB a v mozku BB. Kódy jsou prostinké a vycházejí z angličtiny – M jako muscle, B jako brain, jen chudák srdíčko svojí vlastní variantu nemá a muselo se spokojit s kombinací cizích.
Možnost rozlišit izoenzymy je pro diagnostiku velice důležitá, dovoluje odlišit „odkud jde ten čmoud“, tedy zda CK zjištěná základním testem pochází ze svalů nebo ze srdce (jeden ze základních kamenů diagnostiky infarktu myokardu). Mimo tohoto medicínsky nejčastější indikace (to slovo by se asi nejlíp dalo přeložit jako důvod či účel činění) může CK ve sportovní medicíně posloužit jako ukazatel poškození svalové tkáně, a to především „oxidativním stresem“, prací na vysokém výkonu při hraniční dodávce kyslíku (řečeno zaběhlou terminologií zatížením okolo a nad anaerobním prahem).
Ovšem pozor! V případě důvodného podezření je nanejvýš vhodné provést i test na srdeční izoenzym. Námahou může trpět nejen sval kosterní, ale i srdeční a to i při relativně běžné (rozuměj pro trénovaného) zátěži. Existuje studie, při které přetrvávají zvýšené hodnoty CK-MB a tedy i známky poškození myokardu až 6 týdnů po běžeckém maratonu. Přiznám se, že i já jsem si myslel, že srdce trénovaného je při zátěži „v pohodě“ a trpí jen svaly kosterní. Z omylu mě vyvedl až nedávný článek doc. Vítka na serveru behy.cz, který onu studii zmiňoval. A pak že sportem ku zdraví...
Praktické užití ve sportu
Z předchozího medicínskou terminologií prosyceného textu by bylo opět záhodno učinit nějaký praktický ve sportu použitelný závěr. Z pohledu kontroly tréninku je právě probraná skupina vyšetření to nejzajímavější, na co jsme zatím narazili. Překvapivě ne pro svoje hlavní určení, diagnostiku jater či srdce -i když ty ve sportu mohou hrát a také často hrají svoji roli – ale pro ty vedlejší efekty, které se obvykle internisté snaží při vyšetřování odhalit a vyloučit – pro diagnostiku svalových poškození (rozuměj únavy).
Enzymy AST a CK jsou velmi citlivé ukazatele svalového poškození z námahy, dokonce tak citlivé, že je jejich zvýšení patrné mnohdy i tehdy, kdy si sám závodník ještě na únavu příliš nestěžuje.

Ke zvýšení lehce nad hodnoty normy stačí u AST i jediný těžší trénink nebo závod.
Pro hodnocení svalové únavy je třeba vyšetřovací logiku otočit o 90 stupňů. Základní sadou vyšetření se stane AST a CK, ALT, bili a případně CK – MB pomůže odlišit svalové poškození (běžné a víceméně očekávané) od poškození jater a srdce (nežádoucí, alarmující a vyžadující okamžitý zásah, snížení či vyloučení zatížení a popřípadě i další vyšetřování). Důležité jsou také absolutní hodnoty výsledku.

Za „přiměřené bojové poškození“ se u svalů dají považovat čísla do řekněme 1,5-2 násobku normy v případě těžkého soustředění či závodu, v běžném zatížení se budou výsledky pohybovat okolo horní hranice normy, nicméně výše než v klidu v období odpočinku. I tady je proto zapotřebí mít jako „nulu“. mimosezónní laboratoř. Pozor! Nejméně dva týdny po vysazení zátěže!
Otázkou, která pro mě stále zůstává k zodpovězení je jestli lze z AST a CK a poměru jejich zvýšení poznat, zda jde o poškození spíše délkou, nebo intenzitou zátěže. Z nemnoha vlastních pozorování odhaduji, že AST signalizuje poškození spíše mechanické, ale aerobní (tedy buď vysokou použitou silou nebo délkou tréninku), CK naopak signalizuje zatížení anaerobně lakátové. Potvrzeno z více zdrojů to v každém případě nemám a proto to prosím považujte jen za hypotézu.

Model laboratorního sledování tréninku

Ideální způsob sledování svalové únavy by mohl být přímo modelovou ukázkou trenérsko-medicínské koordinace. Kdybych si mohl hodně vymýšlet, vypadalo by to asi následovně:
Základem by byla průběžná analýza tréninkového a závodního zatížení (v reálném čase, nikoliv tři měsíce zpátky ve chvíli, kdy se chystá kontrola výkazů ;-). Optimální podoba pro tyto účely je v podobě dvou hodnot průběžných průměrů o různých periodách (např. 7 a 42 dní), tak jak to činí například model TSB. Dvojí perioda (ATL a CTL tedy akutní a chronická zátěž) nám odliši dlouhodobou a akutní složku tréninkového stresu.

Vstupní hodnotou nemusí v tomto případě být jen TSS z wattmetru, ale velmi dobře poslouží i effort počítaný v software od Polaru.Druhou sledovanou hodnotou by byla aktuální výkonnost závodníka, v ideálním případě jak relativní, daná umístěním v závodech a plněním výkonnostních cílů, tak absolutní, ideálně z průběžné analýzy wattmetrických záznamů, nebo alespoň z pravidelných terénních měření a laboratorního testování.

Oproti tomu by stály hodnoty z biochemického vyšetřování svalové únavy (a hormonů, o kterých bude poslední díl seriálu), získávané jednak v pravidelných intervalech jedno až dvoutýdenních intervalech, jednak v klíčových bodech sezóny – před a po hlavních závodech a soustředěních. Teprve ze srovnání vztahů mezi těmito parametry lze s postupně větší a větší úspěšností vytvořit pro konkrétního závodníka model, pomáhající odhalit hrozící přetížení a přetrénování (opačný stav – tedy nedotrénování – kterého se kupodivu většina trenérů bojí víc než přetrénování, laboratorně z principu odhalit nejde ;-).
Tabulka rychlého odhadu příčiny laboratorních změn (tzv. diferenciální diagnostika)
AST  ALT  bili  CK  CK-MB
Sval      +      0       0     +      0
Játra     +      +      0/+  0      0
Srdce   +      0      0     +      +
Ceny čerpány z aktuálního ceníku laboratoře KlinLab

 

 

Trénink
publikováno: 02.09.2010   napsal/a: MUDr. Ondřej Vojtěchovský